照片來源：123RF
四月的畢業典禮
四月的台北已經悶熱起來，走在滴答的雨中，一塊塊的小水灘阻擋我的腳步，抬頭望一下民權東路對面，上一次我來這裡，已是二十多年前外婆的告別式。看一下手錶10點18分，還剩下12分，必須趕到永愛廳參加宋奶奶的畢業典禮。
第一次與宋奶奶見面是四年前，當時她發生中風住院，左邊偏癱，我是她的主治醫師。
厚重的大眼鏡戴在八十多歲的老人家鼻梁上，乍看很有喜感。
「不會動了！你看，我的左手不聽使喚，老了就沒用了。」
「不會動了！你看，我的左手不聽使喚，老了就沒用了。」
一口標準國語，說起喪氣話卻帶著一點詼諧的口吻和微笑，沒有怨天尤人的感覺，這是我對她的第一印象。
宋奶奶兒子陳先生與孫女陪在旁邊，還有一位外傭。孫女經常在病房逗奶奶笑，兒子雖然有時會和奶奶鬥嘴，唸她不好好吃藥，但是可以感覺心疼溢於言表。出院後每次的門診，但是無論颳風下雨，父女倆幾乎都是親自帶著坐著輪椅的奶奶回診。
幾次反覆的肺炎感染，都是加護病房走一遭，又有驚無險地出院，但是年邁的身驅，漸漸扛不住折磨。每一次的回診，宋奶奶的衰老反映在她逐漸減少的表情互動，和漸漸減少的詞彙上，甚至好脾氣的她，也開始懷疑外籍看護要給她下藥。
是否已經出現失智的疑問，在臨床測驗與檢查下證實了，看著電腦斷層上許多反覆的小中風，應該是這些病灶讓她的認知一步步衰退，這是血管性失智症。
一年多前一次因為消化問題而住院，宋奶奶已經無法吞嚥了，孫女和陳先生因為拿不定主意是否放鼻胃管，想聽我的意見，這時她已經幾乎不會說話，只剩下有時略帶微笑的眼神。
「奶奶不吃東西，強迫餵她又會嗆到，怎麼辦？」
「放了鼻胃管她會不會很不舒服？她會不會生氣？」
「除了放管子，難道沒有其他方法？」
「放鼻胃管，難道身體就會比較好嗎？」
聽著陳先生父女倆焦慮的對話，腦中浮起的是《安寧手冊》的指引，但是心中卻被他們父女倆的擔心所牽動，這三年來門診與病房的點滴互動，他們對宋奶奶的愛與捨不得，是真實感受得到的。
「失智症到了後期，吞嚥困難是一件難以解決的問題，此時放置鼻胃管，在醫學研究上沒有證據可以增加生活品質，也沒有證據可以減少吸入性肺炎或是延長生命，腸胃吸收能力也無法因此改善。但是，這都是統計下的平均結果，也受限於研究的品質與前提，每一個失智病人都不是哪一個統計下的平均數字。」
「宋奶奶是你們長期相處的家人，你們捨不捨得她無法吃足夠的東西？大家還是得工作，看護也很難每一餐都花2-3小時慢慢餵食，其他都不做。家人的心理關卡，與現實的照顧能力都要考量。」
「無論放不放鼻胃管，奶奶還能活多久呢？」
「失智症的照護和癌症安寧很大的不同處，就是還能活多久這個問題。沒有人知道，也許還能活好多年，也許下禮拜就是這麼走了，只能瞎子摸象，走一步討論一步。」
「如果放了鼻胃管，她又不會說，會不會痛苦？」
「同樣地，如果她肚子餓想吃，也是無法表達。但是，她如果常常拔鼻胃管，就表示很不舒服，那時決定不再放回去也是可以的！只要實際照顧的家人有共識，也能根據病人狀況隨時討論、調整，失智安寧照顧只有大方向，沒有硬規定。」
陳先生與孫女決定先放鼻胃管餵食，之後隨時看奶奶的狀況，走一步討論一步。
經過一年多之後，宋奶奶又因為呼吸衰竭住院，身體已經衰老到無法自主呼吸，家人決定以安寧的原則來照護。三月底的一個下午，宋奶奶在醫院平靜地辭世。
坐在永愛廳裡，看著孫女精心挑選的照片MV，有剛退休到世界各地旅遊的回憶，也有插著鼻胃管和家人出外踏青的照片，照片中的宋奶奶仍能看到一絲略帶微笑的眼神。
放了一朵小花在宋奶奶的靈柩內，抬頭與陳先生致意，看他強忍淚水，旁邊的孫女與外傭早已淚流滿面。
宋奶奶辛苦了，一路好走！
宋奶奶兒子陳先生與孫女陪在旁邊，還有一位外傭。孫女經常在病房逗奶奶笑，兒子雖然有時會和奶奶鬥嘴，唸她不好好吃藥，但是可以感覺心疼溢於言表。出院後每次的門診，但是無論颳風下雨，父女倆幾乎都是親自帶著坐著輪椅的奶奶回診。
反覆小中風，累積成血管性失智症
幾次反覆的肺炎感染，都是加護病房走一遭，又有驚無險地出院，但是年邁的身驅，漸漸扛不住折磨。每一次的回診，宋奶奶的衰老反映在她逐漸減少的表情互動，和漸漸減少的詞彙上，甚至好脾氣的她，也開始懷疑外籍看護要給她下藥。
是否已經出現失智的疑問，在臨床測驗與檢查下證實了，看著電腦斷層上許多反覆的小中風，應該是這些病灶讓她的認知一步步衰退，這是血管性失智症。
一年多前一次因為消化問題而住院，宋奶奶已經無法吞嚥了，孫女和陳先生因為拿不定主意是否放鼻胃管，想聽我的意見，這時她已經幾乎不會說話，只剩下有時略帶微笑的眼神。
「奶奶不吃東西，強迫餵她又會嗆到，怎麼辦？」
「放了鼻胃管她會不會很不舒服？她會不會生氣？」
「除了放管子，難道沒有其他方法？」
「放鼻胃管，難道身體就會比較好嗎？」
聽著陳先生父女倆焦慮的對話，腦中浮起的是《安寧手冊》的指引，但是心中卻被他們父女倆的擔心所牽動，這三年來門診與病房的點滴互動，他們對宋奶奶的愛與捨不得，是真實感受得到的。
失智末期照護：只有大方向，沒有硬規定
「失智症到了後期，吞嚥困難是一件難以解決的問題，此時放置鼻胃管，在醫學研究上沒有證據可以增加生活品質，也沒有證據可以減少吸入性肺炎或是延長生命，腸胃吸收能力也無法因此改善。但是，這都是統計下的平均結果，也受限於研究的品質與前提，每一個失智病人都不是哪一個統計下的平均數字。」
「宋奶奶是你們長期相處的家人，你們捨不捨得她無法吃足夠的東西？大家還是得工作，看護也很難每一餐都花2-3小時慢慢餵食，其他都不做。家人的心理關卡，與現實的照顧能力都要考量。」
「無論放不放鼻胃管，奶奶還能活多久呢？」
「失智症的照護和癌症安寧很大的不同處，就是還能活多久這個問題。沒有人知道，也許還能活好多年，也許下禮拜就是這麼走了，只能瞎子摸象，走一步討論一步。」
「如果放了鼻胃管，她又不會說，會不會痛苦？」
「同樣地，如果她肚子餓想吃，也是無法表達。但是，她如果常常拔鼻胃管，就表示很不舒服，那時決定不再放回去也是可以的！只要實際照顧的家人有共識，也能根據病人狀況隨時討論、調整，失智安寧照顧只有大方向，沒有硬規定。」
陳先生與孫女決定先放鼻胃管餵食，之後隨時看奶奶的狀況，走一步討論一步。
經過一年多之後，宋奶奶又因為呼吸衰竭住院，身體已經衰老到無法自主呼吸，家人決定以安寧的原則來照護。三月底的一個下午，宋奶奶在醫院平靜地辭世。
畢業典禮的回憶
坐在永愛廳裡，看著孫女精心挑選的照片MV，有剛退休到世界各地旅遊的回憶，也有插著鼻胃管和家人出外踏青的照片，照片中的宋奶奶仍能看到一絲略帶微笑的眼神。
放了一朵小花在宋奶奶的靈柩內，抬頭與陳先生致意，看他強忍淚水，旁邊的孫女與外傭早已淚流滿面。
宋奶奶辛苦了，一路好走！
